Недержание мочи у женщин – заболевание, имеющее колоссальную распространенность. К настоящему моменту проведено большое количество эпидемиологических исследований, которые указывают на то, что не менее 30% (!) женского населения страдают той или иной формой этого недуга.
Автор: Нугуманов Р.М.
321
В развитых странах, таких как ЕС, США, Канада и других недержание мочи, без преувеличения – проблема национального масштаба, на которую тратятся ежегодно сотни миллионов долларов (санитарное просвещение, научные исследования, внедрение новых методов лечения и др.). Созданы международные профессиональные ассоциации специалистов, занимающихся проблемой удержания мочи, например ICS – International Continence Society (Международное общество удержания). Регулярно проводятся конгрессы и семинары, посвященные этой проблеме.
В нашей стране, к сожалению, ситуация несколько иная. По данным отечественных исследователей, не более 5-10% женщин, страдающих недержанием мочи, обращаются к врачу.
Основные причины этого:
традиционная «стеснительность» женского населения (несмотря на всю абсурдность, до сих пор принято делить болезни на «благородные», которыми болеть «не стыдно», и «неблагородные», о которых и говорить не хочется, как бы они ни мешали жить);
мнение, что недержание мочи «неизбежное», почти нормальное следствие старения женского организма и что «никуда от этого не денешься»; отсутствие информации у пациентов об эффективных и малоинвазивных методах лечения недержания мочи;
недостаточная информированность специалистов первичного звена – врачей поликлиник и женских консультаций;
крайне широкая распространенность «древних», травматичных и малоэффективных, хирургических методов лечения недержания мочи у женщин в гинекологических и урологических стационарах, что просто отпугивает пациенток и наотрез отбивает желание «ложиться под нож».
А между тем, в последние 10-15 лет в области лечения недержания мочи у женщин произошла буквально революция.
Сейчас без преувеличения можно сказать, что квалифицированный специалист, владеющий современными хирургическими и медикаментозными методами лечения недержания мочи у женщин, может помочь не менее чем 9 из 10 пациенток!
Появились действительно эффективные и безопасные препараты. Определенный качественный прорыв в оперативном лечении данного заболевания отмечен после 1996 года и связан с появлением технологии TVT (tension free vaginal tape).
Данная методика зарекомендовала себя как высокоэффективная, малоинвазивная и безопасная.
В 2005 году в России началось клиническое применение УроСлинга (Линтекс, СанктПетербург).
Данный эндопротез относится к субуретральным слингам нового поколения. Применение особой запатентованной технологии производства позволило сделать УроСлинг устойчивым к растяжению, снизить материалоемкость в 1,5 раза по сравнению с аналогами, обеспечить атравматичность, повысить биоинертность и гибкость, и при этом сохранить устойчивость к инфекции.
В данной статье представляются результаты оперативного лечения женщин, страдающих НМпН с использованием синтетического протеза УроСлинг в трансобтураторном положении.
Наблюдались 27 женщин с НМПН второй и третьей степени. Возраст женщин от 34 до 73 лет. Стаж заболевания более 3 лет. Предоперационное обследование включало в себя сбор анамнеза, заполнение дневников мочеиспускания и опросников, бимануальное влагалищное исследование, PAD-тест, комплексное уродинамическое обследование, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. Все они оперированы в период от начала 2010 года по апрель 2011 года. УроСлинг установлен в трансобтураторном положении.
В трансобтураторном положении эндопротез устанавливался инструментом УроФикс ТО по следующей методике. Под спинальной анестезией пациентка размещалась на операционном столе в литотомической позиции. После обработки операционного поля в мочевой пузырь устанавливался катетер Фоли № 18Ch, выводилась моча. После производилась гидропрепаровка передней стенки влагалища и парауретральных тканей (0,5% раствор новокаина). На расстоянии 10-15 мм от наружного отверстия уретры выполнялся продольный разрез передней стенки влагалища до 15 мм. Хирургическими ножницами проводилась ограниченная мобилизация парауретральных пространств в направлении нижних ветвей лобковых костей на глубину до 15 мм. Затем скальпелем выполнялись кожные проколы в точках последующего выхода кончика инструмента.
Они располагались билатерально в проекции верхнемедиального сектора обтураторных отверстий у пальпируемого края нижней ветви лобковой кости на уровне клитора. Перед проведением инструмента через ткани в его ушке фиксировалась лигатурная петля УроСлинга.
456Кончик инструмента устанавливался под 45% к сагиттальной плоскости через сформированный туннель в парауретральных тканях. Выполнялось проведение инструмента в направлении кожных проколов (через урогенитальную мембрану, внутреннюю обтураторную мышцу, обтураторную мембрану, наружную обтураторную мышцу). Инструмент проводился в постоянном контакте с задней поверхностью нижней ветви лобковой кости. После появления из кожного прокола кончика инструмента с него снималась петля эндопротеза и фиксировалась зажимом. Инструмент удалялся. Производилась тракция УроСлинга попеременно с каждой стороны. После наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором до 300 мл выполнялась кашлевая проба и дополнительно энергичное надавливание на надлобковую область пациентки. Натяжение слинга производилось до прекращения выделения жидкости из уретры. В завершение операции концы ленты обрезались и накладывались одиночные узловые кожные швы. Передняя стенка влагалища ушивалась непрерывным кетгутовым швом 3/0. Мочевой пузырь катетеризировался на несколько часов.
После удаления катетера выполнялось УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи.
Пациентки выписывались из стационара на следующие сутки. Повторные осмотры женщин осуществлялись через 1 неделю, 1 месяц, 6 месяцев. Эффективность вмешательства оценивалась по результатам опросников и суточному PAD-тесту.
В ходе установки 27 УроСлингов в трансобтураторном положении технических трудностей и осложнений отмечено не было. Среднее время операции составило 23,5±5,5 минут. В раннем послеоперационном периоде у 1 (3,7%) пациентки отмечен, по данным УЗИ, объем остаточной мочи до 120 мл, что потребовало периодической катетеризации в течение недели. На контрольном УЗИ мочевого пузыря через 2 недели объем остаточной мочи у данной пациентки составил 35 мл.
Клиническая эффективность выглядит следующим образом. Полного излечения удалось достичь у 23 (85%), улучшения у 7 (15%) пациенток. Следует отметить, что у 1 (3,7%) пациентки были отмечены среднеинтенсивные боли в правой ягодичной области и внутренней поверхности бедра справа, усиливающиеся при движении. Данные боли сохранялись в течение месяца, постепенно регрессируя.
Больная А., 67 лет, поступила в клинику 05.04.2011 г. с жалобами на недержание мочи в вертикальном положении, произвольное мочеиспускание малыми порциями. В положении лежа удерживает до 150 мл мочи. В сутки использует более 5 урологических прокладок. В анамнезе беременностей – 3, роды – 2, аборт – 1. В 2007 году перенесла надвлагалищную ампутацию матки с придатками по поводу аденомиоза, кистозной дегенерации яичников. В послеоперационном периоде появились жалобы на недержание мочи при кашле, смехе, чихании. Прогрессирование симптоматики отмечает в течение 3 лет. Амбулаторное лечение у уролога по месту жительства в течение года – без эффекта.
Общее состояние удовлетворительное. Гиперстеничного телосложения, повышенного питания. Над лоном послеоперационные рубцы. Кожа промежности и внутренних поверхностей бедер мацерирована. При гинекологическом исследовании: половая щель зияет. Слизистая влагалища и культи шейки матки розовая, чистая. Передняя стенка влагалища рубцово изменена. Определяется цистоцеле 1 степени. Наружное отверстие уретры зияет. Симптом кашлевого толчка положительный.
При ультрасонографическом обследовании выявлено, что дно мочевого пузыря в покое ниже лонного сочленения на 2,5 см, при напряжении – на 4 см. Расстояние от лона до шейки мочевого пузыря в покое 2,5 см, при напряжении – на 3,7 см. Структурных изменений почек и мочевого пузыря не выявлено. Цистоскопия: хронический цистит. Диагноз: недержание мочи при напряжении тип III.
08.05.2011 г. произведена имплантация УроСлинг в трансобтураторном положении под спинномозговой анестезией. Уретральный катетер удален на следующие сутки после операции. Больная начала самостоятельно мочиться через 1,5 часа после удаления катетера Фоли, прекратились симптомы недержания мочи. Объем остаточной мочи составил 53 мл, что мы связали с гипотонией детрузора. Положительный результат подтвержден данными уродинамического, ультрасонографического исследования выполненными через неделю с момента выписки из стационара. Урофлоуметрия: объем мочеиспускания 150 мл, максимальная скорость потока мочи 17,3 мл/сек, время мочеиспускания 33,5 сек. Объем остаточной мочи по УЗИ 35 мл.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности эндопротеза УроСлинг.
Количество осложнений, отмеченных мною, коррелирует с данными мировой печати, но следует отметить, что количество пациенток, получивших лечение имплантацией УроСлинга несоизмеримо мало в сравнении с широко известным медицинским брендом TVT.
Имплантация эндопротеза УроСлинг проста в исполнении, высокоэффективна и малотравматична. Меньшая площадь контакта эндопротеза с уретрой позволяет практически исключить обструктивные и ирритативные осложнения после вмешательства.