Характеристика осложнений и частота вторичных незапланированных процедур у больных коралловидным нефролитиазом К3-К4 при проведении модифицированной перкутанной нефролитотрипсии

Коралловидные-камни

Автор: Р.М.Нугуманов

Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, Казахская государственная медицинская академия, г.Астана

Резюме
Проведен анализ осложнений и частоты вторичных незапланированных процедур в ходе оперативного лечения 57 пациентов с коралловидными камнями почек со сложной стереометрической конфигурацией.

Как монотерапия использовался метод перкутанной нефролитотрипсии в модификации с одномоментным дополнительным нефроскопическим доступом.  Наибольшее количество осложнений имело место у пациентов с К4.

Наличие послеоперационных осложнений потребовало проведение вторичных незапланированных процедур, уровень которых является важным критерием оценки метода лечения.

Введение

Коралловидный нефролитиаз является одной из самых сложных форм МКБ, который в силу особенностей этиологии и патогенеза, сложности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, выделен в отдельную нозологическую группу [1,2,3]. Среди всех урологических заболеваний коралловидный нефролитиаз встречается в 6-7% случаев и, имея злокачественное течение, склонное к быстрому рецидивированию, становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста [4,5].  Проблема лечения данной категории больных актуальна до настоящего времени и вызывает широкую дискуссию.  На современном этапе лечения коралловидного нефролитиаза выбор наименее травматичного и наиболее эффективного хирургического пособия остается одной из самых сложных задач в урологической практике.  На основании большого опыта лечения этой категории больных была разработана классификация течения коралловидного нефролитиаза, с учетом которой выбирается метод лечения [6].

Основными методами лечения коралловидного нефролитиаза в настоящее время являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) и открытое оперативное вмешательство, либо их комбинации.   В данное время ПНЛТ применяется для лечения наиболее сложных случаев коралловидного нефролитиаза, при рецидивных коралловидных камнях, после перенесенных ранее открытых оперативных вмешательств [7,8].

Цель исследования: Анализ осложнений и применение вторичных незапланированных процедур для их ликвидации у больных коралловидным нефролитиазом К3-К4 при проведении ПНЛТ в модификации.

Материал и методы: Ретроспективнобыло изучено 57 историй болезнибольных коралловидным нефролитиазом, при лечении которого использовалась ПНЛТ с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом.

Стандартная техника ПНЛТ заключается в создании антеградного доступа к камню под контролем УЗИ и рентгеноскопии, бужировании  свищевого канала, нефроскопии, визуализации и фрагментации камня, литоэкстракции,   нефростомии.   При   данной стандартной   методике пункционный доступ чаще всего проходит через нижнюю группу чашечек по ребру почки [9,10].

При сложных по стереометрической конфигурации камнях не всегда удается из одного стандартного доступа полностью удалить весь камень. Ранее мы заканчивали операцию установкой нефростомы.  Повторная ПНЛТ как второй этап с дополнительным нефроскопическим доступом проводилась через 5-7 дней. С 2006 года используем модификацию ПНЛТ с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом.

Пособие заключается в следующем. После стандартного антеградного доступа в почку производится фрагментация и литоэкстракция видимой в поле зрения нефроскопа части коралловидного конкремента. С учетом сложной формы камня, остаются вне поля зрения нефроскопа части камня, так называемые «рога», фрагментировать и контактно эвакуировать которые не представляется возможным ввиду нехватки угла для нефроскопа. Поэтому далее под УЗИ, рентгеноскопическим контролем выполняется дополнительный перкутанный нефроскопический доступ в среднюю или в верхнюю группу чашечек по ребру почки. При выборе точки дополнительного доступа учитывается толщина паренхимы, строение чашечной системы и данные интраоперационной допплерографии. Этим удается избежать травмирования интрапаренхиматозных сосудов и как следствие кровотечения. При необходимости через любой из тубусов нефроскопа можно проводить фиброскоп и удалять фрагменты из так называемой «слепой» зоны чашечек всех порядков. После полной ревизии полостной системы выполняется антеградная пиелография и устанавливается баллонный нефростомический дренаж.

Результаты и обсуждения: ПНЛТ в модификации была произведена 57 пациентам. Больные, подвергавшиеся оперативному вмешательству, распределились по основным критериям заболевания. По формам и размерам конкрементов К3 был у 36(63,1%), К4—у 21(36,9%). По степени ретенционных изменений ЧЛС Э1 наблюдалась у 4(7%), Э2—у 15(26,3%), Э3—у—16(28,1%), Э4—у—22(38,6%). По степени выраженности воспалительного процесса В1 у всех пациентов 57(100%). В случае обострения или острого течения воспалительного процесса пациентам производилось наложение чрескожной пункционной нефростомы. Больные с дренажами выписывались на амбулаторное лечение. В дальнейшем этим пациентам модифицированная ПНЛТ проводилась в плановом порядке, в степени выраженности воспалительных изменений В1.

Немаловажную роль в удлинении сроков пребывания больного в стационаре и соответственно увеличении общего времени нетрудоспособности принадлежит развитию интра – и, особенно послеоперационных осложнений. Сравнительные данные интра – и послеоперационных осложнений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика интра- и послеоперационных осложнений у больных коралловидным нефролитиазом К3 – К4 при проведении ПНЛТ в модификации.

К3 К4
Кровотечение интраоперационное 1 (2,7%) 2 (9,52%)
послеоперационное
Острый пиелонефрит 2 (5,5%) 3 (14,3%)
Обострение ХПН
Другие осложнения 1 (2,7%) 4 (19,4%)

Наибольшая частота осложнений имела место у пациентов с К4. Одним из наиболее грозных осложнений является интраоперационное кровотечение, которое в нашем исследовании определялось у 1(2,7%) больных с К3 и у 2(9,5%) больных с К4.

Данные осложнения были ликвидированы баллонной тампонадой кровоточащего участка почки (в данных случаях паренхима). Конверсии в открытое оперативное вмешательство не потребовалось.

Данным больным второй этап вмешательства был произведен через 5—7 суток через наложенную ранее почечную фистулу. Острый воспалительный процесс в почке 2(5,5%) случаев при К3 и 3(14,4%) при К4 был связан с неадекватным функционированием нефростом.

После смены дренажей воспалительный процесс регрессировал. На мой взгляд, необходимое условие для профилактики острого воспалительного процесса при чрескожной хирургии коралловидного нефролитиаза, выполнение вмешательства в «холодный период» при относительной ремиссии хронического калькулезного пиелонефрита. При необходимости считаю наложение пункционной нефростомы первым этапом [11]. Другие осложнения включают в себя отхождение нефростомы в раннем послеоперационном периоде, требующие установки нефростомы через фистулу или внутреннее стентирование почки.

Наличие послеоперационных осложнений потребовало проведение вторичных незапланированных процедур, уровень которых является важным критерием оценки метода лечения. Сравнительная характеристика применения вторичных незапланированных процедур после ПНЛТ в модификации представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота вторичных незапланированных процедур у больных коралловидным нефролитиазом, после проведения ПНЛТ в модификации.

К3 К4
Чрескожная пункционная нефростомия 1
Установка внутреннего стента 1 0
Катетеризация почки 1 0
Ранняя нефроскопия 1 4
Всего 3 случая у 2 (5,5%) человек 5 случаев у 4 (23%) человек

Как видно из таблицы 2, наибольшее количество вторичных незапланированных процедур отмечено у пациентов с К4 – 5 случаев у 4(23%) человек. Ранняя повторная нефроскопия (second—look nephroscopy) [12] выполнена 1 больному с К3 на 5 сутки. Пo послеоперационному свищу под внутривенной анестезией в рентгеноэндоскопической операционной. Проведен фибронефроскоп по сформированному послеоперационному свищу. Выполнен тщательный осмотр каждой чашечки. В верхней группе чашечек обнаружены 3 фрагмента от 0,7 до 1,0 см. Фрагменты удалены. Аналогичное пособие выполнено 3 больным К4 с резидуальными фрагментами после ПНЛТ в модификации. В двух случаях на 6—7 сутки с помощью фибронефроскопа удалось удалить все фрагменты в лоханке до 1см и в чашечках средней группы.  Одному больному с резидуальными фрагментами по свищевому ходу проведен ригидный нефроскоп до верхней чашечки, где произведена лазерная фрагментация и экстракция, оставшегося отрога коралловидного камня.  Данное вмешательство было оставлено на второй этап в результате интраоперационного кровотечения на первом этапе.  Таким образом, на момент выписки из стационара в группе больных с К3 клинически значимых резидуальных фрагментов не было. В группе с К4 у одного больного в средней группе чашечек определялись 2 рентген — негативных резидуальных фрагмента до 0,9 см (по данным УЗИ). В дальнейшем больному была назначена литолитическая терапия.

Выводы: Таким образом, анализ  интра- и послеоперационных осложнений у больных коралловидным нефролитиазом К3-К4 при проведении модифицированной ПНЛТ показал, что количество осложнений превалирует в группе с К4.

Большинство осложнений не является жизнеугрожающими.  Частота вторичных незапланированных процедур у больных с К3 составила 5,5%, а в группе с К4 23%.

Данный факт можно объяснить сложной стереометрической конфигурацией К4 и как следствие наличие в послеоперационном периоде клинически значимых резидуальных фрагментов, потребовавших проведение ранней нефроскопии.

Использование ПНЛТ в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом является перспективным методом выбора в лечении коралловидного нефролитиаза, в особенности конкрементов со сложной стереометрической конфигурацией.  Приведенные выше результаты исследования, доказывают эффективность модифицированной ПНЛТ, как монотерапии для лечения коралловидного нефролитиаза К3-К4 со сложной стереометрической конфигурацией.  Предложенная модификация ПНЛТ позволяет одномоментно и малоинвазивно освободить почку от камня, что обусловливает его новизну и возможность широкого внедрения.

Литература

  1. Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз. Дис. … канд. мед. наук. М.; 1980.
  2. Яненко Э.К., Кульга Л.Г., Константинова О.В. Сборник научных трудов «Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни». М.; 1991; С. 135-138.
  3. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Сочи 2003; С. 307-308.
  4. Яненко Э.К., Кульга Л.Г.  Перспективы улучшения оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом. // Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. М.; 1991. С.81-84.
  5. Яненко Э.К., Борисик В.И., Сафаров Р.М., Кульга Л.Г. Материалы Пленума Всероссийского общества урологов. Пермь 1994. С. 255-257.
  6. Хурцев К.В. Современный методы лечения и прогноз функционального состояния почек больных коралловидным нефролитиазом: Дис. … канд. мед. наук. М.; 1993.
  7. Мартов А.Г., Макарова., Зенков С.С. Сравнительная оценка функционального состояния почек после пиелолитотомии и перкутанной нефролапаксии // Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни.-М., 1991.-С 90-95.
  8. Мартов А.Г., Симонов В.Я., Крендель Б.М., Зенков С.С. Перкутанное эндоскопическое лечение коралловидного нефролитиаза. // Урология 1993; 3: С. 16-19.
  9. Segura J.W., Patterson D.E., LeRoy A.J. et al Percutaneous nephrolithotripsy. J Urol. (Baltimore) 1983; 130: 1051.
  10. Scolaricos A., Alivizatos G., de la Rossette J.J. Percutaneous nephrolithotomy and its legasy. Eur. Urol. 2005; 47(1): 22-28.
  11. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В, Кулачков С.М. и др. Комбинированные технологии лечения больных коралловидным нефролитиазом. В кн.: Материалы Пленума Правления Российского о-ва урологов. Екатеринбург. М.; 2006. 107-108.
  12. Davol O.E., Wood C., Fulmer B.  Success in treating renal calculi with single-access, single event percutaneous nephrolithotomy: is a routine «second look» necessary ? J. Endourol. 2006; 20(5):289-292.
Как к нам доехать
ул.Сатпаева 22 (3 этаж, каб.26)

пр.Тауелсыздык 20/1
Тел. 8 (777) 041-55-90
Тел. 8 (7172) 62-72-07
Моб. 8 (7172) 62-73-08